导读
中医如武术,历来分流派。眼下有人说中医流派逐渐合而为一,或干脆根本不承认有流派的存在。
其实不然,无论是从理论渊源、辨证方法、治疗思路、具体手段等多个角度来看,中医还是存在流派的,甚至派中有派。
笔者从遣方用药的角度将中医大内科大致分为四大流派。当然,不可能囊括所有配方思路,不当之处,敬请同道斧正。
01?传统理法方药派
如全国统编教材《中医内科学》《中医诊断学》等所列的那样,
其思路分四个步骤:理、法、方、药;
辨证分型:根据四诊得到的信息综合分析病机,确定治法。
拟订处方:通常以某传统处方为基础,列出药物及用量。
这种处方方法通常以八纲辨证和脏腑辨证为主,是学院制教育遣方用药的主流思路,也就是临床诊疗疾病的主要程序和方法。
以肝火犯肺型的咳嗽为例
引自21世纪课程教材《中医内科学》
主症:气逆作咳阵作,咳时面红耳赤,咳引胸痛,可随情绪波动增减。
兼次症:烦热咽干,常感痰滞咽喉,咯之难出,量少质粘,或痰土絮条,口干口苦,胸胁胀痛。
舌象:舌质红,舌苔薄黄少津。
脉象:弦数。
分析(说理分析即辨证阶段):肝失条达,郁结化火,上逆侮肺,肺失肃降,以致气逆作咳,咳则连声;肝火上炎,故咳时面红,口苦咽干;木火刑金,炼液成痰,肺热津亏,则痰粘或成絮状,难以咯吐;肝脉布两胁,上注于肺,肝肺络气不和,故胸胁胀痛,咳而引痛。舌质红,苔薄黄少津,脉弦数,皆为肝火犯肺之征。
治法(根据辨证所得,确定治法):清肝泻肺,化痰止咳。
方药(拟订处方、列出具体药物及用量):黄芩泻白散合黛蛤散。
根据每个医生的习惯不同,方药可以不同,如也可以用张景岳的化肝煎,或者丹栀逍遥散为基础方,等等。总之,辨证正确,方药不同是常见的事情,这也就是有人说“同一个病人,几个老中医可以开出几张不完全同的方子来”的道理。
中医是个体医学,笔者认为,个体不仅是指针对病人的同病异治而言,不同的大夫,辨证方法、遣方用药的习惯也可以大相径庭。只要辨证准确,治疗方向对了,同样都可以取得好的疗效。在这个问题上,不一定非要标准化、规范化,条条大路通北京嘛。
02方证派
关于方证的定义可能意见不一,笔者此处专指古代经典方剂,尤指仲景方剂。此派遣方用药基于对经典条文的纯熟,如:“干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之”,见到这样的患者甚至可以不号脉不看舌苔的,有这一组症状存在就可以用吴茱萸汤试试。
再如:“少阳之为病,口苦,咽干,目眩也”“少阳中风,两耳无所闻,目赤,胸中满而烦”“伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕……小柴胡汤主之”,或加之热入血室的表现等,遇到上述症状哪怕就是一部分症状,也可以“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”。
此处的证应是方证,是一组特殊症候的组合,或症状和舌脉的组合。虽俗云“伤寒重脉,温病重舌”,但其实伤寒有时舌脉都不重呢,就是基于对经典的纯熟。
经典类方也要举一反三,如“与芍药甘草汤,其脚即伸”,那么好,凡是拘挛性的疼痛都可以以杭白芍和炙甘草酸甘化阴为基础方了,当然,再加些路路通和络石藤、青风藤等通络治标,那就随阁下的意了。
经典类方派曾经是中医的主流,但很可惜,现在越来越多的人学习中医不愿意下苦功夫去熟悉经典背诵经典了,甚至还有人要求取消伤寒、温病等经典课程。
03病证结合派
眼下中医院的很多大夫都应该属于此派,他们重视中医辨证和西医辨病相结合,也就是中药药性和西医药理相结合,双重筛选组成处方。他们不会偏离中医辨证论治的大方向,只是在辨证分型确定以后,具体用药时候不唯老祖宗是命,而是结合现代药理毒理学的研究进展。
这样的结果从理论上讲是双保险,疗效应该比单纯的依靠中医理论指导还要好一些,这和撇开中医辨证,只重视药理研究只靠药理学来组方是有根本区别的。
如糖尿病,在辨证分型的基础上可以参考如下数据:
降血糖中草药:人参、五加皮、黄芪、白术、茯苓、山药、麦芽、葛根、灵芝、生地、熟地、白芍、枸杞子、女贞子、麦冬、玉竹、玄参、知母、石斛、山萸肉、附子、淫羊藿、 蛤蚧、桑叶、桑枝、桑椹、牛蒡子、地骨皮、天花粉、三七、大黄、虎杖、赤芍、紫草、夏枯草、藕节、黄连、熊胆、桔梗、枇杷叶、薏苡仁、玉米须、昆布、汉防己、泽泻、荔枝核、麻黄、苍耳子、苍术、威灵仙、鬼箭羽、卷柏、白蒺藜、僵蚕、荔枝核。
比如阴虚的糖尿病患者可以从以上药物中选择养阴之品:如白芍、枸杞子、女贞子、麦冬、玉竹、玄参、知母、石斛、山萸肉、桑椹、地骨皮、天花粉等,如此,既符合中医养阴原则,又符合经过现代药理研究证实可以降低血糖的原则,双重筛选,双重保险,其它湿热类、阳虚类等以此类推。
这样做的好处还可以尽可能的避免毒副作用,如避开那些升血糖的中草药,如党参、刺五加、杜仲、紫苏、生姜、柴胡、龙胆草、秦艽、龙葵、槐花、槐米、瓜蒌、浙贝母、淡竹叶、娑罗子、鹿蹄草、全蝎等。
04“能合色脉,可以万全”派
笔者思索良久,确实没有想出更好的命名方法来给这派医者下个定义,最后还是认为以内经的“能合色脉,可以万全”命名为宜。高度概括此派的学术特点,就是无论主诉是什么,遣方用药不针对主诉而去,总以舌脉所见为诊断证的依据,处方遣药也以此为根据为方向。与以上三派相比,此派传人恐怕最少。
既然不以主诉为处方遣药的主要依据和治疗方向,那么,本派的处方往往给人几种感觉,一是仅仅根据处方,往往看不出是治疗什么病的。再有,该方一般不以某一古方为原始方剂加减,有点随心所欲。
此派常被人讥为“有药无方”,其实,正如徐大椿《医学源流论》所说的方从法立,何惧“有药无方”?他认为“按病用药,药虽切中,而立方无法,谓之有药无方”。似这等认证明了,立法清楚下的遣方用药自然不能说是有药无方。
例:咳嗽数月不愈,历经西医抗菌素和中医止咳等法效果不显,细究其脉,肝脉独旺,乃木火刑金,遂以疏肝清肝柔肝之法而愈。
以上四派为笔者所大致归纳,因为学识和眼界所限,自然还有其他门派没有提及,即使在以上四派之中,也还有相互搀杂融合派,时间地点病例不同,同一大夫可以转换学派等情况,总之,挂一漏万,在所难免,管窥之见,供同道共享。